彭坚:中医的生命力在于临床成为一个好的临床医生的几个诀窍

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彭坚:中医的生命力在于临床成为一个好的临床医生的几个诀窍
* 来源 :http://www.utilpop.com * 作者 : * 发表时间 : 2018-06-29 15:51 * 浏览 :

  。目前中医队伍中不乏研究生,不乏学问家,不乏教授、博导,最缺乏的是真正能够用中医药治病的临床医生。朱良春先生说得好:“中医之生命在于学术,学术之根源本于临床,临床水平之高低在于疗效。故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题,也是中医学强大生命力之所在。”

  临床经验是最宝贵的财富,应多读贴近临床的著作,不必把时间花在彻底弄懂中医理论上

  最近几年来,在中医校园里有关《周易》、《运气学说》的著作很畅销,名老中医临床经验集之类的著作,反而问津者少,起因于有人对中医的理论进行了文化的解析,通俗的说明,令人耳目一新,显示了作者非同寻常的学术根底;有人用《内经》中的“五运六气”学说对2003年发生的SARS病的,进行了准确的预测,了中医理论的强大生命力。

  这些著作和文章激发了学生们钻研中医、热爱中国传统文化的兴趣,起到了积极作用。

  研究“易理”、“五运六气”,甚至在某些中医大学校园里蔚然成风,这既是好事,也令人担忧。因为把中医当作“学问”来做,而且用研究“国学”的方法来研究中医,只能是极少数学者的事情,在学生中间,不宜提倡,不应当成为一种风气。况且《周易》在古代位居“群经之首”,是中华文化的源头,本身就是一门大学问,历史上研究易经道理的儒生有如过江之鲫,至今为止,也没有取得根本性的突破。

  再说,“五运六气”是研究气候变化与每年疾病发生的对应关系,以六十年作为一个周期。这是一门极其复杂的学问,自古以来,能够弄懂的可谓万无一人,对这门学说,我始终有些怀疑:还很少发现有人能够活上两个甲子,古人究竟是怎么观察总结出来的?何况近两百年来,大气受到严重污染,气候变化必然发生历史上未曾有过的紊乱,还可不可能与疾病的发生呈现规律性的对应关系?当然,对于人类历史上存在着的大量未解之谜,特别是出自古人长期经验的总结,现代人可以“存疑待考”,不宜随意否定。更不能象某些自命为正统的“科学家”那样,凡是现有科学原理解释不了的现象,明明是亲眼自己看到的事实,也一概否定,认作是。

  然而,作为一个学中医的人,特别是初学中医的人,只要知道《周易》是中医理论的源头之一,它的哲学原理可以指导中医临床;只要知道把握气候变化是中医治病非常重要的一个环节,在临床时切不可忘记。这就够了!在校读书期间不必耗费大量宝贵的时间去钻研其中艰深的学问。套用钱锺书先生的一个著名比喻说:“你吃鸡蛋,觉得味道鲜美就行了,何必要认识生蛋的那只鸡呢?”当然,更无须去研究或解剖那只鸡。

  ,而且,我可以断言:脱离了中医临床实践,越想弄透中医理论,越会陷入“不可知论”的玄学的迷宫。古代许多“读书郎中”都是走进了这个迷宫,一辈子转不出来,千万小心啊!

  西医的理论是黑白分明的,是就是,非就非,弄明白了就肯定,弄不明白就宣布“病因不明”、“无愈”,简单明了,符合人们惯常的“科学”思维。中医的理论是灰色的,混混沌沌,模模糊糊,理论所指的大方向是对的,细节上却不能精确定量,在原则上有高度的指导意义,在运用时要灵活处理。但是,在这种“模糊”理论指导下的中医临床,疗效却是杰出的,中医就是凭借其卓越疗效,而不是至今为止现代人仍然无法搞懂的易理、五运六气、等,在现代社会仍然立于不败之地。

  同时也取决于它的“理论是灰色的”,因为这种灰色的“混沌”理论,恰恰是研究“复杂科学”的有效方法。的这句名言,是对为什么中医的理论总是用“科学”道理讲不清,而“中医的生命力在于临床”所作的最好注解。

  中医的特点有两个,一是有独到的方,二是有几千年的经验积累,要读懂它的方的语言,这虽然难,但不是很难,不要花太多的功夫往里钻,钻牛角尖,尤其不要脱离临床空想,要集中精力把经验继承下来,而经验流传最主要的载体是方剂,古今至少几十万首,要学、要记、要用,很不容易,这就需要长期下扎实的功夫,而且是一辈子的功夫。

  全世界只有中医留下了几千年积累的医学遗产,遗产太多太沉重,就产生了两面性:既可能成为你前进的基石,站在,能够比别人更高,也可能变成你肩上的包袱,被它压着,就会比别人矮。如果你打算继承下来,就有好多书要读,要去运用,要去鉴别。要一辈子读书,一辈子临床,不懈。因此,学中医,并无捷径可走,但是也有诀窍可寻。

  中医几千年来治病有卓越的疗效,至今仍然如此,并非有些的人说的是心理安慰。但是,近百年来中医受到,认为它不科学,实际上是不符合西医的科学标准,现在,经过几十年的,国家已经认识到中医是“世界文化遗产”,科学界认识到西医赖以的还原论开始走进,中医的整体论是处理复杂科学的最好方法,最近很多非中医的科学家,包括中国科学院院士、中国科技大学校长朱清时等人,撰写了许多文章,阐明中医是一种复杂科学,对现代科学有很大的。中医开始走出低谷,得到世界人民的重视,因此学习中医的人,对中医的前途要有信心。有信心,热爱它,才肯苦下功夫,将其作为终生的追求。

  前人包括古人和当代老前辈,他们积累了大量临床经验,留下了大量医案、医话、医学著述,越是个性化的记载,往往可能越有参考价值,要好好继承,这是一笔巨大的财富,有利于中青年中医成才。磨刀不误砍柴功,不要把时间完全花在临床看病上,完全靠自己去摸索、去积累;要花时间读书,把前人的间接经验化作直接经验,用别人成熟的经验取代自己不成熟的经验。

  学好中医主要靠自学,靠自己,不要完全依赖学校,依赖老师,学校只能提供学习,老师只能引,成才靠自己把命运掌握在手中。中国的教育制度出了一些问题,这是众所周知的,例如:理论与实践脱节,填鸭式的教育方法,轻视动手能力等,这对于学中医来说,更是不利于人才培养。自己要有主见,不要完全按照经院式的教学方向走,自己可以来设计学生生涯,注意积累经验,只要发挥自己的主观能动性,学好中医,是完全做得到的。

  可以分为三个方面:成才的诀窍,读书的诀窍,临床的诀窍,核心是围绕着临床。大部分学中医的人,最终的归宿应该是在临床,为患者解除痛苦,能看好病才能立足于社会。

  中医成才周期长,找工作难,这是现实,难在刚毕业的学生,不可能具备成熟的临床经验,而积累临床经验,又确实需要历练的时间,这对刚毕业的学生,就几乎成了一个无开的死结。

  然而,这种计算方法不对,不要以为只有毕业后参加了工作,才能积累临床经验。一个中医学生,从一进学校读书,就可以开始积累经验,到毕业时,就有了5年、7年的临床经验,这中间有诀窍。诀窍在哪里呢?

  中医治病,目前常用的方法是两手:方药、针灸。开方需要很高的思维技巧,不容易学到,要很长的实践,才能做到每方必效。因此不能期待青年中医初出茅庐或者只干了几年临床,就能开出多少好方子来。

  但是,针灸不同,针灸没有艰深的理论,、及其治法都比较固定,比较规范,记熟悉后,就可以动手实践,

  当然,要成为精通针灸的临床家,绝不比开方子治病简单,也绝不是轻易能够做到的,切不要误会,以为我是贬低针灸。我只是说,针灸比较容易入门,特别是实践机会比较多,天天可以实践。一进学校读“大一”,就可以利用业余时间,把针灸先学起来。先拿自己“开刀”,在自己身上扎针,手法,熟悉,体验针感。先扎足三里、三阴交这些简单,既安全,又有补益作用,长期扎,还可以强壮身体。

  取得一些初步体验之后,再拿同学、父母、亲戚、邻居“开刀”。有了几年的实践,就可以积累不少经验。有这么多的人有病,有这么多的人没有钱看病,有这么多的病看不好,针灸治病疗效好,不花钱,容易学,你为什么不早一点把它拿起来呢?张仲景说:“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生”,

  记得我学针灸是在30多年以前,美国总统尼克松访华前后,中国出现针灸热,我当时根本不懂针灸,看了一本针灸入门书,就在自己身上扎起来,熟练了,就去帮别人扎,满腔热忱,几乎没有人我为他扎针的。当时用针灸治好了不少人的病,唯一的一次差错是扎一个好朋友的“睛明穴”,进针一寸半,本想治疗他的近视眼,不料拔针太快,一下子变成了“熊猫”眼,害得他半个月闭门谢客,再想帮他扎,则“逃之夭夭”了。遥想当年,我形容自己:“像只一样,红着眼睛,手上拿着一根针,逢人就想扎。”总之,我还没有正式学中医之前,就对针灸产生了兴趣,从中看到了疗效,从中得到了乐趣,对中医有了信心。

  每年上中国医学史课,我都根据自己的亲身体验,劝说中医新生:一进学校,就把针灸拿起来,自己扎,互相扎。听到的只是一片哄堂大笑,以后也很少看到有人真正做的。有时候我不禁想起《》二十一章的一句话:

  不由得不感到一丝悲凉,这不能怪自己的学生,只能怪教育制度给学生造成的惰性太大。

  我经常给学生们举一个例子:2001年11月,有一个学生,带一个老板来看病。他很坦率地说:“我毕业后,到这个房地产开发公司去应聘。我家境贫寒,没有任何背景,又其貌不扬,沉默寡言。面试时,老板说:我得了一身的病,现在有十多天睡不得觉了,吃安眠药不顶用,你是学中医的,有什么办法?我按摩了几分钟,一针扎下去,不一会儿,老板就打呼噜,睡着了。第二天,通知我被录用,试用期月薪3000元,半年后转正,月薪5000元。我能有今天,是5年前听了您的一句话,从读书起,就开始针灸,了几年,到找工作时,发挥作用了。”他找我,是带老板来,求教怎么从长远考虑,用方药调治的。当然,这个学生是个有心人,为老板准备的病历,整理得十分规范,厚厚一叠。

  有的人进不了大城市的大医院,就感到悲观,认为学中医没有出,其实,现在西医学生也不好就业。应当把眼光放远一点,放宽一点,只要你是真正懂中医的人才,你会扎针灸,懂得中医养生保健知识,很多高层次的企业需要,社区需要,国外需要,社会需要。

  现在,大一点的企业都在发展企业文化,而养生保健是企业文化一个很重视的环节,现代社会人们的保健意识增强,国外对中医人才的需要与日俱增,对中医人才的需求只会越来越多。我最近听说欧洲有的国家正在大量引进中医人才,只要你是学中医的,能扎针灸,外语过得去,年龄在45岁以下,就可以作技术移民。在这方面,西医人才就不如中医,只能塞在医院里,国外也不吃香,不承认你的学历,因为你抢了所在国家医生的饭碗。

  中国古代名医都是针药并用,都提倡治病与养生相结合,例如张仲景、孙思邈等。针灸与方药,治病与养生,恰恰是互补的,只有都掌握,才是全面的中医。比较而言,往往针灸比方药更实用,养生比治病更重要,这是我们一定要了解的。

  一方面,是针灸比方药容易入门,容易掌握。另一方面,是针灸比方药更受欢迎,因为针灸是一种非药物疗法。国外对待中医,现在还并不看重中药,因为从外国人的眼中看来,中药煎剂,黑糊糊的一罐,味道又苦又涩,难以下咽,以为“有毒”,况且还是离不了吃药。他们推崇的药物疗法,看好的是针灸,针灸已经是国际化的治疗手段,得到普遍承认,美国几十个州都。针灸治疗的疾病多达100多种,WHO确定50多种,而用中药治病,很多国家还不,只可以在给华裔治病。中药的和推广还有一个过程。因此,千万不要本末倒置,忽视针灸,吊死在中医方药这一棵树上。

  现代人更看好的是中医的保健养生,因为人们从服西药的经历中已经懂得:得病吃药,毕竟是消极的,被动的。何况很多老年病靠吃药只能治标不能治本,很多亚健康状态无药可用,健康才是最重要的。而中医在食疗、食补、、导引、按摩、太极等方面,积累了丰富经验。在学习中医时,一定要看到全世界养生保健的潮流,全面学习,不可偏废,不能把全部精力放在方药上。

  刚毕业的中医学生为什么找不到好单位,因为你确实没有临床经验,你不能证明你有成熟的临床经验,用人单位拿过来不能直接使用,还要继续送去培养,谁都不肯干这样的赔本买卖。因此把中医毕业生看作是包袱,不认为是财富。你成绩再好,人家也认为不过是书本知识;你会打球、能跳舞,再有其他特长,也不是本行。人家会问:你治疗过病没有,治疗过什么病,怎么治疗的?你。

  由于教育体制的问题,不能寄望于学校或老师能给你提供多少临床经验,得靠自己去积累,而且,从进校就可以开始着手安排“临床实践”,那就是针灸。针灸最大的好处是方便,可以天天给自己扎,同寝室的人可以互相扎,回家后,可以给亲戚朋友邻居扎。慢慢去体验、,积累经验,这是一个充满乐趣的过程。如果你是有心人,还可以把你治病的过程、疗效记录下来。

  。可以跟老中医学,跟当地名中医学,实习时跟带教老师学,但这个过程就要复杂得多,被动得多,不像针灸,可以随时,天天实践。

  一个国家要有生气,一个人要有生气,一个学校要有生气,才有前途。我们现在的中医院校,教师中学术空气不浓,学生中学习风气沉闷,看不到生动活泼的景象。靠什么来打破“万马齐喑”的局面?靠天老爷重抖擞是做不到的,因为目前的教育制度积重难返。

  ,是中国社会、国家当今和未来所需要的,学校不作安排,没有老师教授,可以自学,有可看,关键是你有没有心。

  中医的书籍浩如烟海,一辈子读不完。作为一个立志成为中医临床家的学生,一定要认识到读书的重要性

  。古人把著书立说看得很神圣,大部分流传下来的书是比较可靠的,经验总结也很实在;尤其是当代许多著名老中医写了很多经验总结的著作和医案医话,这些都是学习间接经验的宝贵源泉。

  我历来认为:对中医而言,有时候间接经验比直接经验还重要,比如,在年轻时,因为参加临床的时间短,见识少,必然有很多病从未见过,完全靠自己从头摸索,会耽误病情,走许多弯。如果读的书多,发现古今名医有类似的治疗经验,拿来运用,则可以用之弥补自己直接经验的不足。即使到老了,临床经验丰富了,也不可能所有的病都见识过,旁人的经验永远是值得珍惜的。

  任何一个历史悠久的国家和民族,必定有自己的文化经典,经典对于民族的构建,作用是巨大的。而在东文明的“轴心时代”诞生的中医体系,产生了早期的所谓“四大经典”著作,即《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》,经过历史淘汰,《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》成为新的“四大经典”

  可以一辈子受用无穷。为什么一定要熟读、呢?因为这几本书解决了中医临床方的问题,体现的是活的辨证论治思想,表达的是一个体系,不是一方一法,何况《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》提供了四百余首久经临床的、内在联系紧密的、疗效卓著的系列方。只有烂熟于胸,在一辈子的临床中实践、体会、印证,才能使自己的临床水平得到。

  :我治疗一个中年糖尿病人,用了各种西药,血糖始终降不下来。患者表现的症状主要是胃肠不适,胃脘饱胀,咕噜作响,大便时干时稀,舌苔薄黄。我用半夏泻心汤、调中益气汤、乌梅丸等,先后几个月,不见大效,血糖仍然踞高不下,但始终不敢贸然去芩连,因为考虑到黄连有降血糖的作用。几乎了,却偶然一次切脉时,发现虽然时值夏天,但患者整条手肘都是冷的,这不正是《伤寒论》中的“四逆”证吗?腹中咕噜作响,即肠鸣音亢进,不正是《金匮要略》中的“水饮”证:“水走肠间,沥沥有声”吗?舌苔薄黄只是有热的。改用大剂量四逆汤合己椒苈黄丸,取效了,血糖也开始降了。我出了一身冷汗,觉得惭愧,对不起病人,还是《伤寒论》条文不熟,自己辨证论治的功夫没有到家,受到了干扰。

  《温病条辨》不失为《伤寒论》之后最好的体现辨证论治水平的著作。作者很聪明,会学习总结别人的长处,这就是我反复提到的“善夺人之长”。他写书的方法是学了《伤寒论》的,以条文加注解的方式,把温病的全过程,从头到尾地展示开来,把治疗的方药穿插进去,使得一书在手,全局在胸,理法方药俱备。他使用的一百八十多首方剂中,有几十首方剂,为自叶天士所创制,大约只有百分之二十为自己所拟定。叶天士是医学史上少有的杰出的临床大家,但他治疗的温病都是个案,散见于《临证指南医案》中,开出的方药既无方名,又无剂量,经吴鞠通拟定方名、确定剂量之后,纳入到《温病条辨》中,如今都成为温病名方。

  《温病条辨》中的许多条文,也是直接从《临证指南医案》中引用的,但吴鞠通没有刻意说明这些,引起清代后来一些医家的非议。在今天看来,吴鞠通确有叶天士“知识产权”之嫌,但我们后人仍然要感谢他,为我们提供了一个辨治外感病的新的模式。何况当时出书,是没有稿费的,还要找人资助,或者自己掏腰包,并无经济效益可图,完全是为了实现济世救人的目的然而,《温病条辨》有缺陷,缺陷在哪里呢?在于作者本身是个业余医生,青年时期主要职业是应聘在京城抄写《四库全书》以谋生,一干就是十多年,撰写这本书的时候,他本人虽然也经历过“京师大疫”,治疗过一些温病患者,在他晚年成书的《吴鞠通医案》中回忆起二、三例,但他并没有成熟的、成体系的温病治疗经验。

  。温病用三焦辨证的模式,后人以为是吴鞠通的首创,其实也是叶天士在《三时伏气外感篇》中提出的,更早则有喻昌等人。吴鞠通将其发展为温病辨证论治的纲领,与卫气营血一纵一横,交相辉映,成为一种立体的辨证方法,原本不错,但他却提出温病的发展是“始上焦,终下焦”,这就未免失之偏颇,忽略了伏气温病一开始就表现为下焦内热的另一种传变规律。又如,吴鞠通总结叶天士治疗温病的经验,并不全面,遗漏很多,有的在形成固定方剂时,概括的尚不完整,如“三仁汤”一类方,叶案中用得非常多,是他的一大特色,但宜叫做“二仁汤”,因为几乎不用苡仁,多用石菖蒲,而吴鞠通则加苡仁,去石菖蒲,命名为“三仁汤”,这样一改,容易,以为湿温初起,当三焦同治,王绵之先生对这点很有看法,认为湿温初起的重点,应当放在上焦,这是对的。叶霖、王孟英对吴氏的失误,均有所。这些失误,大概都与吴鞠通当时的临床经验不足有关。但总的来说,还只能算是白璧微瑕,因为《温病条辨》毕竟是总结了历代医家治疗温病的理论与经验,并且基本概括出了温病发展的基本规律,给后世提供了治疗急性传染病的一整套成熟的方药,完成了几乎可以与《伤寒论》六经辨证媲美的卫气营血、三焦辨证体系。

  学《黄帝内经》不必象读《伤寒论》那样死读,它毕竟是理论书,不是临床著作,我的伯父曾我,四十岁以前不必读《黄帝内经》全书,可以读《内经知要》。《内经知要》简明扼要,对领会中医理论体系、开阔思维、指导临床有好处。到年纪比较大了,临床经验比较多了,对社会和事物的理解能力深刻了,再读《黄帝内经》全文,才能真正读懂,当然,那是进入了另外一种思维境界。

  所谓“备读”一词,纯系出的生造,意思是:对某些书,要完整地读几遍,尽量记住中间的内容,读完还要备用,时常翻阅,一辈子参考运用。

  。这三本书,是号称清初三大国手所著,临床水平之高,有口皆碑。我的伯父说:“中医界流传‘执一书而治天下病’,就是指的这其中任何一本书”。

  《医金鉴》,是名医吴谦于乾隆年间奉旨率四十余位御医所编,目标非常明确:是为培养中医临床人才所编写的。理论部分只有《伤寒论》心法要诀、《金匮要略》心法要诀,然后是内、外、妇、儿、骨伤、针灸各科,紧扣临床这个核心。每个病一、二首方,每个方都疗效显著。这部具有“皇家气派”的大著作,完全不讲的理论,以歌诀的形式写成,通俗易懂,易于记诵。流传极广,过去很多中医学徒就是靠读诵这本书,打下了一生的临床基础。

  《张氏医通》,是名医张石顽所著,参编的也有二十余人。这本书的特点是对每个病的源流及历代治法,都有介绍,辨证非常详细精确,治疗的方法丰富详尽。例如,痹症一病,详细到手指疼痛、脚跟疼痛、均有治法。作为临床参考,价值很高,但是不好记诵。

  《临证指南医案》,虽然是叶天士个人的医案记录,但他学贯古今,摄纳百家,浸融临床半个世纪以上,治病经验之丰,是无人能及的。不断阅读,反复揣摩,对自身临床水平的提高,大有助益,只是难读,不易体会到其中的妙处。近年来,中医药大学的陈克正先生撰写了《叶天士临证全书》,将叶氏所有的医案,按照疾病分类,将每个病案所用的方药,全部确定剂量,冠以方名,附以作者本人的方解,给我们学习叶天士的临床经验带来了很大的方便。

  ,均堪称集现代名医临床经验之大成的著作,在中医界影响很大。每一家出版者社通过自己的这个“品牌”,汇集了当代大批著名中医专家的学术观点和临床,篇幅之宏,体例之全,内容之丰,选方之精,均是前所未有的,既能全面反映古今医家的成就,又能吸收现代研究的,代表了当代名医的真实水平。毫无疑问,其整体水平远远超过了清初国医的“三大名著”。这是我近年来备读的新“三大名著”。

  读好用好以上这几种书,恐怕要花一辈子了功夫,但遇到疑难病,从中确实能够借鉴古今名医的经验,找到解决的方法,如果成为一个中医临床家,这种付出,是值得的。

  例如,我曾经治疗过一个患者,得病十余年,逐渐变黑,肌肤甲错,西医未能确诊是何种病,病人也没有其他痛苦,唯有觉热,即使冬天,也不能盖被子。我斟酌再三,忽然想到这就是《医林改错》中讲到的“灯笼病”,用血府逐瘀汤,达120余剂,不仅热消除,且肌肤恢复正常。如果不是读过原著的这一条,是不可能选择这首方的。

  我用的很多单方、验方,都是来自《验方新编》,我很重视江湖医生、民间医生的经验,很大一部分原因,是受到《串雅》的影响。我治疗妇科疾病的主要依托,是《傅青主女科》。读傅氏对妇科病的论述,见其处处标新立异,与传统的观点唱反调,者说其文字俗,赞赏者说其文字雅;考察他所创制的方剂,却大部分出自四物汤、逍遥散、理中汤三方的变局,看不出有什么离奇之处。但为什么此人会有“妇科圣手”之称?为什么其书能享誉临床三百余年而不衰?只有仔细领会,才能发觉,原来此书:

  其方大多以滋补肝、脾、肾为主,兼以疏肝,非常符合妇女的生理、病理机制,因而在临床上效如桴鼓。他的方子用得活,不仅能治疗大部分妇科疾病,而且对许多内科病都有疗效。另外,有题名为陈士铎著的《辨证奇闻》,写作手法和遣方用药的特点均与《傅青主女科》相同,临床价值很高,值得进一步深入研究。

  由于近年来对中医问题反思的结果,名医的医案、医疗经验,又重新受到重视。我在上文中所举的前两类书,主要属于古人的书,通过学习,可以掌握中医一般的治法、规矩,而这一类属于今人的书,个性化更强,更加重要。因为毕竟是今人写的东西,更贴近生活,更容易接受,可以将其看作一座座沟通占今的桥梁,从中可以学到名老中医是如何继承古人、创新运用的,由近及远,可以进一步加深对中医的理解。

  。当然,名老中医中也混有“南郭先生”,介绍的医案价值不大,医论空而无物,这就需要读书的人别具慧眼,其实读多了,自然具备了鉴别能力,特别是拿到临床一用,就现形了。有一次,看到学生们在上课前的早自习,清一色地背英语,我发了一句感慨:“什么时候听到你们背汤头歌诀,中医就有希望了。”我拿出口袋里的小本子说:“我到现在还在自编、汤头歌诀,因为我要看病,看不好就得学习别人的经验,记不住就只好编成汤头歌诀,不说多了,我脑中储存的汤头,至少有3000首。”

  我历来认为要想在临床成熟得快,不能靠自己一点点去摸索去积累,那要到何年何月?只能靠借鉴别人的经验,靠“偷”,真正聪明的人是会偷的人,是会读书,肯联系临床思考的人,是有准备的头脑。而不是那种一天到晚埋头于临床,不读书不思考,遇到疑难疾病绕着走,不肯深入下去的所谓“从来没有脱离临床”的人,这不过是在低层次、低水平的临床徘徊。

  患者内有湿热、阴虚阳亢、气血紊乱、阳气不足、焦虑等情况,通过望诊,首先就能感受到。

  闻诊,主要是听病人的主诉,要耐心地听完,边听边分析,从病人的倾诉中,了解病史,疾病的主症。

  问诊,是确定主症后,围绕着寒热虚实几个要素,有目的地问,要问得简洁、切中要害,边问边归纳,上升到证。问得好,证可能就基本确定了。然后是切脉,望舌,加以最后的确诊。

  脉诊,在教材上讲得很玄,学生也看得很神秘。坦率地说,我大致上相信脉,但不完全相信脉。因为中医是复杂科学,符合海森堡的“测不准”原理,因此,要强调四诊相参,要综合分析。“认证无差”,是善于归纳的结果,而不是单靠切脉。脉书上讲,在两手寸关尺分配,有严格的定位,每一个部位出现什么脉,即主什么病,这可靠吗?不能完全相信。完全符合,就是“测得准”,这不是中医,而是西医。现在的脉学教材讲,右手尺部“主命门、三焦”,命门与三焦,这两个概念,到底是指什么,至今为止还有争论,依我看,还不如最早的脉学著作王叔和《脉经》中提出的右手尺部主“肾与子户”,即泌尿系统与生殖功能,来得痛快些,接近事实些。像这样有争论的东西怎么定位?从这里也可以看出,

  一摸脉就断病如神,个个病都准,比CT还准,那不是中医,我怀疑那是骗子,至少是巫医。当然,一个精于望诊、脉诊的有经验的中医,不待病人开口,大多也能说准几分,这不足为奇。诚实的医生,是要把患者的主诉听完,把全部情况综合以后,才加以判断,解说给病人听;而某些沾染了江湖的医生,则故弄玄虚,以偏概全,利用一般人把中医看得很神秘的特点,意图在心理上先征服病人,而后提出非分的要求,借以成倍提高自己的收入。这种巫医之风在历史上可谓长矣,都有,只要还有治不好的病,永远难以消除。学中医的人,应当心中有数,不应当推波助澜,更不应当争相效尤。

  又比如,诊断学教材上的24种脉或27种脉,在一般情况下,临床所看到的,大约只有十来种。当疾病处在进行期、急性期、发热期时,脉的波动大些,紧、促、滑、洪等脉屡屡可以见到;慢性病,哪怕是重病,在相对静止期,则脉的变化不大。情绪紧张时,脉出现波动;情绪平和时,重病甚至可能出现平脉。

  例如:脉搏讲究“和缓从容”,但我去年见到一个得晚期胰腺癌的老太太,从得病起,到死前最后一天,脉象始终和缓从容。刚开始我还敢对家属讲,老太太可能要拖一段时间,到最后,我根据各方面的综合考察,告诉家属,不久于了。为什么会这样?因为她有一个好的心态,能从容对待死亡,认为自己八十多岁了,活得够本了。相反,治疗一个怀疑自己得了红斑狼疮的病人,诊其脉促,有歇止,化验结果出来不是红斑狼疮,再诊,脉就缓和了。

  古人经常强调要“四诊合参”,我是个医史研究者,翻遍古代医书,从来没有任何一本古代医书、任何一个古代医生说是完全可以凭脉诊病。古人还提出:脉有活看法、对看法、反看法,病进脉退,病退脉进等,就是我们要灵活对待脉诊。

  伯父曾多次我:“证之有假辨于脉,脉之有假辨于舌”。近年来,通过治疗各种急慢性炎症的经验所得,我还可以补充一条:“舌之有假辨于咽”。因为靠四诊判定患者身体信息的时候,往往可能判定到的信息不准确,是。例如:

  闻诊主要是听患者的主诉,患者可能由于年龄大、文化水平低、得病时间长等原因的局限,而表达不清或不准,因而“证之有假”,这时,需要通过切脉来辨别。

  切脉固然可以排除客观因素的干扰,如患者主诉不清,但脉是看不到形象的东西,没有客观指标衡定,只能主观去体会,这就难免出错,因而“脉之有假”,这时,可以通过舌诊来鉴别。

  舌诊既客观,又直观,可以看到形象、色泽,应该是准确无疑的,但也有,例如,长期有烟酒嗜好的人,舌苔总是黄腻的;饭前与饭后,舌苔可能有厚薄的不同;有些严重的患者,例如癌症晚期,舌苔也可能没有明显的异常。因而“舌之有假”,这时,可以通过望咽喉来进一步鉴别。

  由此可见,中医四诊中的每一种方法,是既可靠,又非绝对可靠,既可凭,又非绝对可凭。医生的高明之处,在于能四诊合参,综合思维,排除证候中的,确定疾病的本质,而决不拘泥于…—诊所得,一孔之见。这就是本色的中医,这是最不容易学到的,关键在于要有建立一种把一切都看成是“活的”观念,这与西医看重客观指标有本质的不同。

  中医与西医在诊断疾病时,还有一个重要的区别,在于中医十分注重气候、季节变动甚至时辰因素对身体的影响。忽略了这一点,要吃大亏,懂得这一点,对于很多病可以处变不惊,胸有成竹。

  春天潮湿,气温逐渐上升,或气候变化无常,肝病患者、有结石的病人、腰腿疼痛的病人症状往往加重,祛湿为第一要务。内湿较重而又阳气不足的人,往往出现纳呆、胸闷、头晕、肢体酸重等,到医院检查往往查不出什么病,这是一种发前的状态,不要当作大病,也不要等到疾病发作了才治疗,吃几包“藿香正气丸”即可能解决问题。

  夏天气候又热又湿,体质弱的人,往往无力,胃口不佳,口渴,小便黄短,甚至发低烧,到医院同样查不出什么毛病。这是湿热内蕴,阻碍脾胃,耗气伤阴所致,轻则几包“六一散”,重则几剂“清暑益气汤”。

  秋季天气干燥,很多年轻人流鼻血,大惊失色,跑到医院做检查,查不出什么大毛病,中药开一、两味白茅根、栀子炭煎服就好。有的年轻把脱头发,焦虑万分,我总是笑曰:“鸟到这个季节都要换毛,你掉几根头发算什么,这是自然现象,过了这个季节还掉,再来找我。”过了秋天,果然不再掉,又长新的了。

  有的疾病,每到节气交替时复发或加重,例如气喘、风湿病;有的疾病,每到固定的时辰发作,如五更泄泻、子时发热、酉时腹痛等,必须因时施治。

  所有这些,要么属于自然或生理现象,要么属于亚健康状态,要么属于小毛病,要么属于疾病的某种特殊规律。气候、季节的变动经常在大病、、慢性病的治疗过程中施以影响,使医生的思维受到困惑,掌握了中医“天人相应”的观点,就可以举重若轻、从容自如地处理了。

  在遣方用药方面,我始终认为方剂是中医学术的核心。历代医家治病的精华,都蕴含在方剂之中。掌握用方的技巧,是中医临床的诀窍。对应于每一个疾病,有通方、对方、组方、验方几种,作为一个临床医生,心里要有底。

  例如咳嗽,止嗽散就是很多医生喜用的通方,这首方可发可收。肺气郁闭,加麻黄、杏仁;内热郁闭,加黄芩、桑皮;咳嗽有痰,加浙贝或川贝;咳久伤阴,加沙参等。程钟龄自己还列举了许多加减法,使用起来,进退自如。

  。有些病在辨证方面,明显地呈现成对的倾向,如非寒即热,非阴即阳,非虚即实,非表即里等。

  例如颈椎病,可以分属寒、属热两大类,属寒,用葛根汤,我加苍术、附子、羌活、威灵仙;属热,用益气聪明汤,我加木瓜、苡米、枣皮、石斛等。

  又如痈疽毒疮,王洪绪在《外科证治全生集》中指出:不必弄得太复杂,可以分为二证,阳证,用西黄丸;阴证,用阳和汤,临床确实有疗效。

  如果辨证似乎明确而又用之不效,说明被所,在二诊转方时,就要考虑到治其,或者进一步考虑到可能有第三方面:或寒热错杂,或虚实夹杂,或同病。

  ,才能把握住一个病的所有方面。一般这种病的病机比较复杂,用简单的思维方法达不到治愈的目标。

  还是举咳嗽的例子,咳嗽有时并不容易治愈,倘若用通用方止嗽散不效后,就要深入一步思考了。外感风寒,可用杏苏饮,风重而咽痒,改用金沸草散。外感风热,可用桑菊饮,风重咽痒,改用桑杏汤加蝉蜕、僵蚕。外寒内饮,用小青龙。痰咳用二陈汤合三子养亲汤,兼虚,改用金水六君煎,兼热,改用清气化痰丸,兼虚寒,改用阳和汤。劳咳,用月华丸或百合固金汤等。这个“组方”就牵涉到五个证型十首方剂。这当然是比较复杂的,但一个临床医生,不论自己有没有治疗过,事先对每个病都必须全局在胸,了解可能出现的情况,明白可能出现的转归,到时才能指挥若定。

  可补充辨证论治的不足。患者吃药总是有心理负担的,配合一些单方、验方,特别是食疗方,病人非常乐意。例如:治疗干咳,我配合应梦散;治疗子宫肌瘤,配合雪羹汤;治疗冠心病,配合黑芝麻金橘饼;治疗腰痛,配合边荆炒公鸡等,有效又好吃。患者也愿意积极配合。

  由于中医诊断疾病,全靠望闻问切,不借助任何仪器,因此在临证看病时,一定要聚精会神,细心收集患者体内发出的信息,认真揣摩外在因素对患者机体的,才能“认证无差”。遣方用药时,一定要尽量吸取古今名医的成法成方、成功的经验,不能胸无点墨,随意凑方,单凭自己的经验用事。同时掌握一些食疗、食补、养生、保健的方法,引导患者积极配合,才能取得满意的疗效。

  平时要多读书,多积累,治病后要多思考,多总结,带着一个充满信息的、有准备的头脑上临床,才能够不患者的。

  医生是—种高风险的职业,特别是一个中医临床医生,风险比西医更大。因为疾病的诊断、治疗,全由一人经手与承担,患者的安危,全系医者的一闪念之间。为了救人于危难,既要有敢于担风险、治大病的勇气,但在遣方用药时,又必须小心谨慎,考虑周全,步履稳健。正如唐代著名临床家孙思邈(581~682)所概括的:“

  ”。做到这一点很不容易,关键在于医生要有的医德,把治病救人看作是一种,作为一种人生的追求,而不是看成一种交易。孙思邈在《千金要方》序言中医者:“人命至重,有贵千金,一方愈之,德逾于此。”他一辈子都是这样身体力行的。每一个学中医的人都应当以这位传颂千古、享誉中外的前辈为表率,高度重视医德,大力发扬医德,把患者的生命看得比更重要,把献身中医事业看得比追求名利更重要,以自己的情操和终生不懈的敬业,紧紧守住人类和社会文明的这条底线。

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